ぐーぴたっ豆乳おからビスケットモニタープレゼント| ナリスアップ

応募期間	2019年11月1日（金）～ 2020年1月5日（日）
当選人数	10名様
応募方法	下記のアンケート・必要事項をご入力いただき、ご応募ください。 ※応募はお1人様1回のみ有効です。 ※厳正なる抽選の上、商品の発送をもって発表にかえさせていただきます。 ※商品の発送は1月下旬以降を予定しております。 ※発送は諸事情により遅れる場合がございます。

１．年代を教えてください。

～14歳 15～19歳 20～24歳 25～29歳 30～34歳 35～39歳 40～44歳 45歳～

２．【ぐーぴたっ】の認知状況について教えてください。

知っているし購入している(1週間に1回以上) 知っているし購入している(1ヶ月に1回以上) 知っているし購入している(3ヶ月に1回以上) 知っているし購入している(半年に1回以上) 昔購入していたが今は購入していない購入したことはないが、どのような商品か知っている購入したこともなく、どのような商品かも全く知らない

３．栄養バランス食品を選ぶ際の一番のポイントを教えてください。

価格味ダイエット対策小腹満たし低カロリーおやつ代わり食事代わり持ち運びに便利糖質/糖類対策ブランド力特に気にしていない購入しない

４．よく購入される栄養調整食品があればお教えください。

カロリーメイトＳＯＹ　ＪＯＹバランスパワークリーム玄米ブラン 1本満足バーおからだから inバープロテインその他機能性食品は購入していない

その他の場合：

５．ダイエットや体質改善・健康のために取り入れている食品や飲み物・サプリメントがあればお教えください

氏名

［姓］［名］

（全角で入力してください）

カナ

［セイ］［メイ］

（全角で入力してください）

郵便番号

（7桁の半角数字で入力してください。例：999-9999）

都道府県

住所(郡市区)

（郡、市、区を入力してください）

住所２(それ以降)

（町名、番地を入力してください）

住所３(マンション名等)

（マンション・ビル名等あれば記入してください）

連絡先電話番号

（半角数字で入力してください。例：03-0000-0000）

メールアドレス

（半角 @を含むアドレスを入力してください）

メールアドレス(確認入力)

（メールアドレス確認のため再度入力をお願いします)

年代

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その他の場合：

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